| @代表者氏名(本名)※ | 1ブース2名様まで 1. |
2. |
| 2ブース4名様まで 3. |
4. | |
| 3ブース6名様まで 5. |
6. | |
| Aふりがな※ | 1. | 2. |
| 3. | 4. | |
| 4. | 6. | |
| B作家名※ | 1. | 2. |
| 3. | 4. | |
| 4. | 6. | |
| Cブース数※ | 1ブース ・ 2ブース ・ 3ブース | |
| D参加人数※ | 名 | |
| E出展内容※ | ||
| F開催日※ | 2012年 月 日 | |
| G参加会場※ | 鬼子母神 / 大鳥神社 / どちらでもよい | |
| Hメールアドレス※ | ※代表者1名が記載して下さい | |
| IホームページURL | http:// | |
| Jこれまでの出展回数※ | はじめて / 2回目以降 | |
| K作品価格帯 | 参考までにお聞かせ下さい | |
| L参考作品写真※ (参加各自、用紙裏面に添付をお願い致します。作品画像点数は問いません。) | ||
| M住所※ | ※代表者1名が記載して下さい |
|
| N電話番号※ | ※代表者1名が記載して下さい |
|